Trànsit (II): El modelo del Consentimiento Informado

Trànsit es el servicio de identidad de género de Cataluña desde 2016. El artículo anterior recorría su historia, desde que empezó a funcionar de forma alegal, hasta su normalización como servicio de referencia. Este artículo se centrará en la manera de trabajar y el modelo de atención que siguen.

El Informe de modelo de acompañamiento y asistencia a personas trans en la ciudad de Barcelona, coordinado por Cristina Garaizabal, explica en qué se basaron para desarrollar su forma de trabajar:

“en algunas partes de Canadá y los EE. UU. Se ha implantado un modelo de atención basado en el consentimiento informado. En este modelo, la tarea del o de la profesional de la salud consiste en ofrecer la información, el acompañamiento y el asesoramiento adecuados a las necesidades de cada persona trans a lo largo de su proceso de cambio. Todas las decisiones son competencia final de la persona, hecho que implica la eliminación de la evaluación diagnóstica y la adecuación del tratamiento a la diversidad de ritmos y expectativas.”

También llamado “modelo despatologizador” o del Consentimiento Informado, considera que el único requisito para iniciar un tratamiento debería ser el consentimiento informado del paciente, ya que el diagnóstico de disforia de género “patologiza” la identidad de género de las personas trans. Sus proponentes se posicionan en contra del “gatekeeping” de los tratamientos afirmativos de género, es decir, las evaluaciones y pruebas que usan los médicos para decidir si un tratamiento es adecuado para cada paciente. Este cambio de paradigma permite aplicar tratamientos con efectos irreversibles a personas que no han sido diagnosticadas con ningún desorden.

Según datos publicados en 2016, a ningún paciente que acudió a Trànsit se le negó el tratamiento hormonal, y el 87% lo inició en la primera visita. Aunque está muy extendido en Estados Unidos, las únicas clínicas europeas que trabajan con el modelo del Consentimiento Informado son Trànsit y Transbide, en Navarra. La UIG, por otro lado, seguiría un modelo basado en el protocolo holandés, que requiere un diagnóstico de disforia de género y una evaluación psicológica antes de iniciar cualquier tratamiento.

El informe de Garaizabal también especifica las competencias para el personal psicoterapéutico que trabaje en Trànsit. Estas tienen un cariz más ideológico que profesional, como entender el género como una “construcción personal de la propia identidad, único, diverso y exclusivo de la persona”, concebir la transexualidad como una expresión de género diverso, ya que “no se puede diagnosticar un hecho que no es considerado como enfermedad”, y tener una “visión de la necesidad de un cambio social que facilite la integración y el reconocimiento de los géneros diversos como un elemento que enriquece la cultura y la sociedad y nos permite avanzar en la concepción del ser humano”. También se especifica que los psicólogos y psicólogas externos a los que se deriven pacientes deben ser “transpositivos”.

Tratamiento sin diagnóstico

En 2017, un año después de haber convertido a Trànsit en el servicio de referencia, la Generalitat publica el documento “Model d’atenció a la salut de les persones trans*”. El documento justifica la necesidad de cambiar el modelo por la presión de la Plataforma Transforma la Salut y por el mandato de la ley trans catalana de despatologizar el hecho trans.

Igual que en el modelo del Consentimiento Informado, en el modelo del Departament de Salut el paciente es el principal responsable de sus tratamientos, incluso en el caso de menores de edad:

“Cualquier decisión sobre su proceso de transición hacia la identidad sentida será tomada por el infante o adolescente, acompañado de los progenitores o tutores legales y con el apoyo del profesional de referencia escogido por las personas”.

El documento presenta contradicciones en lo que refiere a los bloqueadores de la pubertad. Uno de los beneficios sería que el tratamiento es totalmente reversible, ya que “en el momento en que se interrumpe el uso de bloqueadores hormonales se desarrollan las características secundarias biológicas”. Sin embargo, la lista de posibles riesgos incluye secuelas permanentes, como una afectación de la talla final, pérdida de la fertilidad, tamaño reducido del pene y mayor riesgo de osteoporosis. También se nombran efectos temporales, como el agravamiento de los estados depresivos, aumento de peso, aumento de la presión arterial, cefaleas, visión anormal o borrosa, dolor y/o malestar abdominal, vómitos, sangrado nasal, sensación de malestar, dolor muscular, cambios de humor, nerviosismo y erupciones cutáneas. Los autores incluso mencionan que “no se conoce el efecto de los bloqueadores puberales en el desarrollo de la sexualidad”, en clara discordancia con la idea de que es un tratamiento reversible.

Cada vez hay más evidencias que apuntan a posibles secuelas permanentes por el uso de bloqueadores de la pubertad. Recientemente, la agencia americana del medicamento, la FDA, emitió una alerta después de que 6 niñas tratadas con bloqueadores sufrieran pseudotumores cerebrales, un aumento de la presión intracraneana por acumulación de fluidos.

Almirall reconoce que existen efectos secundarios incluso en los tratamientos con hormonas sexuales, pero le quita hierro al asunto. “Nos enfada mucho cuando desde la medicina, o desde la propia comunidad trans, se hace como terrorismo médico, diciendo que pasarán cosas enormes que realmente desconocemos”, dice la ginecóloga en el documental “Families trans, construccions identitaries”. “Sí que seguramente hay algunos efectos que ya están claros. En las mujeres trans, el hecho de hacer tratamientos hormonales les aumenta, tanto por ser mujeres trans y tener mamas, les aumenta el riesgo de tener cáncer mama y la hormona hace un pequeño plus a este aumento. Este lo tenemos clarísimo. Pero hay muchos otros que los desconocemos mucho. Se tiene que asumir el riesgo como se ha asumido siempre que se han iniciado algunos tratamientos médicos, y esperemos que en el futuro pueda haber estudios serios y un seguimiento a largo plazo”, sentencia.

A pesar de reconocer los posibles efectos secundarios temporales y permanentes, el modelo de la Generalitat dictamina que ninguna prueba es necesaria para iniciar el tratamiento, ni siquiera la determinación de hormonas sexuales en sangre o densidad ósea. Por otro lado, aunque admiten que los menores trans presentan una “elevada vulnerabilidad a trastornos emocionales”, esta se achaca a la falta de aceptación social del hecho trans.

Existen varios estudios que demuestran que, frecuentemente, los adolescentes que se identifican como trans también sufren trastornos emocionales o se encuentran en el espectro autista. Según la teoría del Estrés de Minorías de Género, estos problemas son consecuencia de la discriminación que sufren en tanto que personas trans, pero no hay pruebas que apoyen esta hipótesis. Otra posibilidad sería que los trastornos emocionales lleven a las pacientes, en su mayoría mujeres adolescentes, a desarrollar disforia de género de inicio rápido (ROGD por sus siglas en inglés).

Según el modelo de la Generalitat, los pacientes de 16 años deben ser tratados como adultos capaces de consentir a tratamientos hormonales y cirugías, mientras que las menores de 16 pueden someterse a tratamientos hormonales y mastectomías con el consentimiento de sus padres. En caso de discrepancia podrá intervenir el comité de bioética, o llegar incluso a la vía judicial. En el caso de los adultos, el documento abre la puerta a ocultar información del historial clínico para prevenir supuestos casos de transfobia, lo que pone en riesgo la salud del propio paciente y dificulta el trabajo de los sanitarios:

“El inicio de preparados hormonales no debe ser informado al médico/a de cabecera de la persona trans si no es con su consentimiento. Incluso, para mantener la confidencialidad se pueden hacer recetas manuales si la persona trans así lo pide.”

La red de personas trans

El otro pilar fundamental de Trànsit es su “red de personas trans”, o “red de iguales”. Esta red serviría como referencia para aquellos pacientes que expresen dudas respecto al tratamiento o su identidad de género. Almirall dice que es tan sencillo como ponerse en contacto con antiguos pacientes y decir que un paciente actual, que se encuentra solo y confundido, necesita ver a “una persona trans real, que está viviendo y siendo feliz”. Esto no se limita a los pacientes adultos, ya que en el caso de menores es a sus padres a quienes se pone en contacto con la red. “Les presentamos a unos padres que estén en una fase un poco más evolucionada y que hayan hecho la socialización de su pequeñajo o pequeñaja en su identidad sentida”, añade. Esta red también incluiría a organizaciones como Chryisallis, una asociación de familias de menores trans. Los recursos que ofrece Chrysallis en su web dicen cosas como que los niños de 2 años ya tienen una identidad de género clara e inmutable, o que una niña en realidad es un niño porque quiere vestirse de bombero y no jugar a saltar la cuerda.

Al contactar a Trànsit para obtener más información sobre el tema, la administrativa y agente de salud Lina Fabiana Mulero me dice que no existe ninguna red iguales, a pesar de que Almirall lo ha mencionado varias veces (por ejemplo, aquí, aquí y aquí). También el informe de Garaizabal menciona las redes de iguales: “El personal profesional debe facilitar la vinculación de la persona trans con redes de iguales como elemento de integración y refuerzo del mismo proceso.” La agente de salud insiste que no se trata de una red de iguales, sino que “simplemente cuando una persona que acogemos nos dice que le iría bien hablar con otra persona que haya pasado por una situación parecida, es cuando contactamos con otras personas de nuestra base de datos por si quieren hacer este encuentro”.

Eiden, otro empleado de Trànsit, lo describe en más detalle: “A aquellas personas que quizás necesitan una cuestión más individual para su proceso, buscamos una persona con una trayectoria similar que esté en otro punto del proceso, que sea cercana al área geográfica de residencia de la persona para ponerlas en contacto (siempre con el permiso de ambas partes).” El criterio, a la hora de elegir a una persona de la red para recomendar a un paciente, sería “una cuestión de una vivencia más personal próxima similar, o bien una persona que pueda ser un referente positivo del proceso de transición si hay una vivencia muy negativa de su identidad.”

Cuando le pregunto sobre la presencia de detransicionadores en la base de datos, me dice que un paciente que se estuviera planteando detransicionar también podría recurrir a ella. “Aunque las personas de las que tenemos constancia que han decidido detransicionar las podemos contar con una mano de las 5000 que hemos atendido”, añade. Sin embargo, es posible que Trànsit no tenga constancia de aquellos casos en los que el paciente realiza la detransición por su cuenta o con su médico de cabecera.

Menores vulnerables

En junio de 2022, un nuevo informe encargado por el ayuntamiento de Barcelona arrojaba algo de luz sobre los menores que acuden al servicio. Entre 2013 y 2021 se registró un aumento dramático del número de infantes y adolescentes atendidos, especialmente entre 14 y 17 años. El 65% de los pacientes de 9 a 17 años eran chicos trans, es decir, mujeres biológicas, al igual que el 66% de las que se identifican como no binarias. Este aumento puede explicarse en parte por la expansión del servicio y la apertura de nuevas oficinas, pero el hecho de que esta tendencia también se haya visto en otros países, y el aumento tan desproporcionado de mujeres, sugiere que podría haber otras razones.

En un estudio, los investigadores compararon los datos disponibles de Inglaterra, Noruega, Suecia, Dinamarca y Finlandia. En todos los casos ha habido un aumento exponencial de chicas menores referidas a los servicios de identidad de género en los últimos años, especialmente en Finlandia donde atendieron a 7 mujeres por cada varón. Otro grupo de investigación recopiló datos de 38 estudios científicos y comparó el número de chicas y chicos adolescentes derivados a clínicas de género. Los datos provenían de clínicas en Holanda, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Bélgica, Finlandia, Alemania, Israel, Australia, Italia, Suiza y Turquía. Otra vez, los investigadores encontraron que el 63% de los pacientes eran mujeres. En España, una investigación de la periodista Cristina Prieto reveló que en una provincia andaluza el número de niñas y adolescentes con disforia de género ha aumentado un 2800% desde los años 2000, mientras que en Madrid habría aumentado un 500% entre 2007 y 2019.

En Suecia, el documental en 3 partes “El tren trans” entrevistó a detransicionadores suecos y finlandeses que sufrían los efectos los tratamientos hormonales, desde cambios en la voz y el vello corporal, a lesiones en la columna por osteoporosis. Siguiendo un intenso debate social, ambos países decidieron recientemente cambiar su modelo de atención, abandonando los tratamientos hormonales y apostando por la vigilancia activa y el apoyo psicológico.

El 29 de julio el sistema de salud inglés anunciaba el cierre permanente del Tavistock, el único centro del país que ofrecía atención a los menores trans. Este anuncio es el resultado de años de denuncias por parte de padres, trabajadores, periodistas, y feministas, quienes manifestaron su preocupación por la falta de cautela que mostraba el centro. La gota que colmó el vaso fue una inspección independiente realizada por la doctora Hillary Cass, antigua presidenta del Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil. Las conclusiones preliminares fueron suficientemente preocupantes para forzar al cierre del centro sin esperar a la publicación del informe final.

Cass constató que el centro no era seguro para los menores, que no registraban los datos de sus pacientes de forma rutinaria y constante, que el personal sanitario era presionado a seguir un enfoque afirmativo sin cuestionar nunca la narrativa del paciente, y que otros problemas que presentaran pacientes neurodivergentes podían ser ignorados al achacarse a su condición de trans. El sistema de salud británico ha anunciado que, en el futuro, los pacientes menores que se identifiquen como trans serán atendidos en hospitales locales, siguiendo un modelo más holístico con énfasis en la salud mental.

Los datos epidemiológicos demuestran que el término “salud trans” se usa para ocultar lo que es realidad un problema de salud femenina. Hay un aumento repentino y deslocalizado de disforia de género entre las mujeres adolescentes, del que no se conoce la causa ni el tratamiento. La propuesta del transactivismo es que no hay una causa, que se trata simplemtente de diversidad que siempre estuvo ahí y que ahora se atreve a manifestarse. Como no es una patología no necesita tratamiento, solo un “servicio” médico para que aquellos que lo deseen puedan transicionar.

Lisa Littman es la autora de uno de los pocos estudios que buscó la causa de este fenómeno. Entrevistó a padres de adolescentes trans para entender mejor qué características tenían en común las personas de este grupo, y qué las diferenciaba del resto. Su conclusión fue que había indicios de que, a diferencia de la disforia clásica que se desarrollaba en la infancia, este nuevo tipo de disforia aparecía de forma repentina en la adolescencia y afectaba sobre todo a mujeres que ya tenían otros trastornos. También encontró indicios de contagio social, dado que eran grupos enteros de adolescentes que desarrollaban disforia. Fue así como acuñó el término Disforia de Género de Inicio Rápido.

La reacción contra Littman fue desproporcionada. La presión social fue tan grande que la Universidad de Brown, en la que trabajaba, borró la nota de prensa sobre el estudio aludiendo a sospechas de errores metodológicos. PLOS ONE, la revista que publicó el estudio, anunció una investigación sobre el tema, que concluyó que Littman no había cometido errores ni exagerado las conclusiones: “Debido a las conocidas limitaciones de los estudios descriptivos, no se pueden establecer asociaciones causales, y no se estableció ninguna en el artículo. Las conclusiones del estudio son que los resultados plantean ciertas hipótesis y que más investigación es necesaria.”. Pero el daño ya está hecho, y otros investigadores se lo pensarán dos veces antes de abordar un problema de salud que afecta a miles de mujeres adolescentes.

No sabemos por qué ha habido un aumento tan marcado de las adolescentes con disforia de género en la última década. Tampoco hay resultados claros sobre el efecto de la terapia afirmativa de género en estas adolescentes, que suelen sufrir otros problemas como depresión y ansiedad, o pertenecer al espectro autista. Ejemplos como el de Lisa Littman podrían obstaculizar la investigación sobre la Disforia de Género de Inicio Rápido, además de la habitual falta de recursos para la investigación sobre salud femenina. En este contexto de incertidumbre, el modelo de atención de Trànsit podría poner en riesgo la salud de sus pacientes, ya que promueve tratamientos hormonales con efectos permanentes y, a veces, nocivos. Mientras tanto, Suecia y Finlandia han paralizado todos los tratamientos hormonales a menores de edad, y el Reino Unido ha anunciado un cambio en su modelo de atención tras los alarmantes resultados de la investigación Cass. En Cataluña, el cambio de modelo no estuvo justificado por la evidencia médica ni por una evaluación de la UIG, sino por el mandato de la Ley Trans de despatologizar la identidad de género. Pero, a la práctica, se ha medicalizado a aquellos que desafían los roles de género, haciéndoles creer que la solución a su incomodad es declararse del sexo contrario.