El primer trasplante de útero, o como The Lancet se disculpó con los saudíes

Traducción al español de mi artículo en el blog del periodista científico Leonid Schneider. El original está disponible en For Better Science.

En el año 2000, un equipo médico liderado por la obstetra de saudí Wafa’a Fageeh intentó realizar el primer trasplante de útero del mundo. El trasplante se convirtió en un hito de la historia de la medicina y pasó a formar parte de los libros de texto. Sin embargo, también fue una sorpresa, no solo por su la falta de conocimiento de la doctora, sino porque la investigación en trasplantes uterinos estaba en fases iniciales en todas partes.

Unos meses después de la operación, un artículo en The Lancet acusó a los médicos de extraer el útero de la donante sin su consentimiento. A pesar de que la estricta opacidad de Arabia Saudí no permitió investigaciones independientes, sabemos con seguridad que el artículo fue borrado por The Lancet, y reemplazado por una extraña disculpa y una versión de la historia proporcionada por el gobierno saudí.

Trasplante del útero humano, Fageeh et al.

En 2014, el mundo conoció al primer bebé nacido de un útero trasplantado. Esta proeza médica sucedió en Gotemburgo, Suecia, donde el equipo de Mats Brännström había pasado una década haciendo investigación animal. Empezaron en pequeños roedores, escalando paulatinamente hasta los primates, antes de operar en humanos. El caso de la Dra. Wafa’a Fageeh, por otro lado, no fue precedido por años de experimentación animal. En aquel momento solo había publicado dos papers, ninguno de ellos sobre trasplantes. Nada sugiere que Fageeh tuviera experiencia en investigación animal o cirugías experimentales. Aún así, la obstetra se encontró liderando el equipo que realizó el primer trasplante de útero del mundo.

La hazaña tuvo lugar en el Hospital y Centro de Investigación Rey Fahad, en la ciudad saudí de Jeddah, en abril del año 2000. Pero no fue hasta dos años después que los médicos publicaron el caso en el International Journal of Gynecology and Obstetrics:

W Fageeh, H Raffa, H Jabbad, A Marzouki, Transplantation of the human uterus Int J Gynecology & Obstetrics (2002) doi: 10.1016/S0020-7292(01)00597-5

La donante fue “una mujer de 46 años que presentaba quistes ováricos multiloculados bilaterales […], esta paciente accedió a donar su útero”. La receptora fue “una mujer de 26 años que se había sometido a una histerectomía en 1994 por hemorragia masiva tras una cesárea.” El paper tiene muchos defectos y es difícil entender como pasó por la revisión por pares, igual que es difícil entender como un trasplante revolucionario nunca visto antes fue publicado en una revista tan especializada, con un factor de impacto de solo 3.6.

“La opinión general es que este caso no fue precedido por los estudios de investigación pertinentes ni preparaciones del equipo.”

La cita aparece en el libro que editó en 2020 Mats Brännström, cuando describe el trasplante de Fageeh de 20 años atrás, y parece más que justificada después de leer la sección de “Estudios animales experimentales” del paper. La investigación es descuidada e insuficiente, los resultados no están publicados y las fuentes son anticuadas. Por razones que no explican, los médicos experimentaron con 16 babuinos y 2 cabras. Los autores escriben que “los primeros 8 animales fueron sometidos a anastomosis vasculares uterinas de extremo a extremo”, pero depende del lector adivinar si esos 8 animales eran todos babuinos, o una combinación de babuinos y cabras. Nada en el texto sugiere que los cirujanos usaran una técnica diferente para los babuinos que para las cabras, o si el procedimiento produjo resultados diferentes en cada especie. Parecería que los autores solo necesitaron 2 cabras para sentirse suficientemente seguros para pasar a los primates, y solo 16 primates para pasar a los humanos. El conocimiento obtenido de cada modelo animal no está en el paper, y, hasta donde sabemos, no fue publicado en otros artículos. El único resultado de la investigación animal que incluyeron fue que hubo complicaciones en el 75% de las anastomosis en aquellos 8 animales iniciales, y que en los otros 8 se redujo al 10%.

Wafa’a Fageeh (Fuente: ResearchGate)

La conclusión fue que “después de revisar el trabajo experimental anteriormente publicado por otros investigadores y nuestros resultados satisfactorios, decidimos prepararnos para el ensayo en humanos.” Curiosamente, el trabajo experimental anteriormente publicado fue un estudio en perros de 1966.

La imprudencia del equipo médico va más allá del secretismo con los resultados o su aparentemente aleatoria elección de modelos animales. La cirugía practicada en los ensayos animales fue un reimplante autólogo del útero. En otras palabras, a cada animal se le extrajo y se le reimplantó el mismo útero, que es muy diferente de trasplantarlo a un animal diferente. Esto quiere decir que los médicos no habían realizado ningún trasplante de útero cuando decidieron operar a sus pacientes, un experimento médico que no se atrevieron a ensayar en animales.

Tras la brevísima descripción de sus investigaciones preliminares, lo autores pasan a describir a la donante y la receptora en unas pocas palabras. No hay mención de sus historias médicas, a parte de las histerectomías, y aunque dicen que la receptora fue evaluada y encontrada elegible para el trasplante, no incluyen las condiciones de elegibilidad o la evaluación.

Fuente: Fageeh et al. 2002

Después del procedimiento, la receptora fue mantenida en observación para vigilar varios biomarcadores, pero no publican los datos:

“La receptora se recuperó sin incidentes y con una buena cicatrización. El recuento de leucocitos, los niveles de ciclosporina y la enzima creatinina fosfoquinasa fueron comprobados dos veces por semana.”

Sobre el ratio de linfocitos CD4/CD8 solo dicen que “revertió a 3.4.” No hay tablas, gráficos ni ningún otro dato de las pacientes. El artículo tiene tres figuras: una ilustración de las anastomosis, un ultrasonido de la receptora, en el que podemos leer su nombre completo, y una imagen de histología en blanco y negro, sin indicaciones ni descripción. Hay fotos del trasplante que aparecieron en un capítulo de libro en 2007, titulado “Trasplantes de útero”, escrito por Wafa Fafeeh y Giovanna Lucchini. Sin embargo, para la publicación del caso clínico, los autores consideraron que imágenes, datos y figuras no era algo que su artículo necesitara, y el editor estuvo de acuerdo.

Fuente: Fageeh et al. 2002

La falta de evidencia se extiende hasta la sección de agradecimientos y la lista de referencias. Los autores agradecen a “Su Real Majestad Príncipe Naif Bin Abdul Aziz, Ministro del Interior, por su apoyo y patronazgo del Primer Simposio Internacional de Trasplantes Uterinos, que tuvo lugar en Jeddah del 21 al 22 de Junio del 2000.” No he encontrado ninguna prueba de que este simposio sucediera, por lo menos internacionalmente. Sí hay pruebas de un “Primer Simposio Internacional de Trasplantes Uterinos” en Suecia en el 2007. New Scientist y la BBC lo mencionan, igual que una paciente del Dr. Brännström. Finalmente, la lista de referencias en el paper de Fageeh de 2002 es inusualmente corta, citando solo 11 artículos, la mitad de los cuales son de antes de 1990.

Fuente: Fageeh et al. 2002

Ninguna de estas carencias fueron resueltas en los 12 meses que duró la revisión por pares. En cualquier caso, los editores Louis Ketih y Guiseppe del Priore se mostraron complacidos de que los autores eligieran su revista, como escribieron en un editorial en el mismo número:

“La práctica clínica en la segunda mitad del siglo XX ha sido radicalmente cambiada por muchos avances, entre los cuales se encuentra el trasplante de órganos. […] La atención pública por los problemas de trasplantes alcanzó su cenit cuando el Dr. Christian Barnard trasplantó el primer corazón en humanos. Dr. Bernard, el paciente y su hospital Africano recibieron atención mediática constante, y el progreso diario del paciente fue debidamente comunicado. Desde el principio, sin embargo, las opiniones no fueron siempre de apoyo; las críticas venían de dentro y de fuera de la profesión médica. […] Los editores del International Journal of Gynecology and Obstetrics están complacidos de que los Dres. Fageeh, Jabbad y Marzouki hayan elegido nuestra revista para publicar el caso del primer trasplante humano del útero.”

Obviamente los editores no leyeron el paper. Continúan destacando que “el texto presenta en detalle una discusión exhaustiva de la experimentación animal preparatoria en la que las técnicas quirúrgicas fueron refinadas”, refiriéndose a los experimentos en perros de los años 60 y las observaciones no publicadas de cabras y babuinos.

Como suele ser el caso con la ciencia, una vez que el titular llega a la prensa el contenido del paper se vuelve irrelevante. Un portavoz del Real Colegio Obstetras y Ginecólogos de Inglaterra lo llamo “una novedad muy muy emocionante” en un artículo para The Guardian. También apareció en el New York Times, la CNN y CBS News.

Hay, sin embargo, otros baches en la historia, y la falta de libertad de prensa de Arabia Saudí acentúa los problemas en torno al caso. La Dr. Fageeh ha sido entrevistada muy pocas veces. En una de esas raras ocasiones, casi dos meses después del trasplante, dijo que había sido invitada para dar seminarios virtuales en Harvard y Johns Hopkins, aunque no hay información sobre si estos seminarios llegaron a producirse. Nunca publicó otro paper sobre trasplantes de útero, aparte del capítulo de libro antes mencionado, y en sus publicaciones siguientes cambió su firma de W. Fageeh a W. M. Fageeh. Cuando los medios occidentales informaron sobre la historia de su supuesto éxito en 2002, las citas sobre la relevancia de la cirugía venían de expertos occidentales, nunca de Fageeh, otros miembros de su equipo ni otros médicos saudíes. No hubo premios, fama ni continuidad. Y, aun así, la mayoría de artículos y libros del campo citan el trabajo de Fageeh como el primer trasplante de útero de la historia.

The Lancet se disculpa

La mayoría de artículos de los medios no mencionaban que el trasplante fue publicado antes en una revista más prominente, pero por otros motivos. En setiembre del año 2000, solo unos meses después del trasplante, The Lancet publicó una noticia titulada Fallo en trasplante uterino causa restricciones por parte del gobierno de Arabia Saudí (Lancet. 2000 Sep 2;356(9232):838), escrito por Peter Kandela. El texto no está disponible en Pubmed ni Google Scholar. No existe en la web de la revista, a pesar de que Kandela era un colaborador frecuente. El volumen original fue digitalizado, pero las páginas 833 a 840, donde debería estar el artículo, están convenientemente ausentes. Parecería que las acusaciones hechas por Kandela eran tan graves que The Lancet prefirió eliminar el artículo de internet.

Dos meses antes de que el paper de Fageeh fuera publicado a finales de 2001, The Lancet emitió una disculpa con ella y su equipo médico:

“Disculpa a la Dra. Wafa Mohammed Khalil Fageeh, obstetra y ginecóloga y profesora asistente en la Universidad Rey Abdilaziz, y a su equipo médico.”

“En nuestro número del 2 de setiembre, 2000, publicamos una noticia (Kandela P. Uterine  transplantation failure causes Saudi Arabian government clampdown. Lancet  2000; 356: 838) sobre un trasplante de útero practicado en abril, 2000, por un equipo médico saudí liderado por la Dra. Wafa Fageeh. Escribimos que el trasplante había fallado porque el útero fue rechazado por la receptora. Esto es incorrecto; de hecho, la receptora tuvo 2 ciclos menstruales después de la operación pero tras 99 días, una oclusión vascular llevó a la extracción del útero trasplantado.

Informamos de que el caso había causado polémica porque la familia de la donante había interpuesto una queja oficial contra la Dra. Wafa Fageeh y su equipo médico porque dijeron que la donante no había consentido antes de la cirugía a la extracción de su útero para trasplante.

También informamos de que la familia se había quejado de que la donante había sufrido problemas graves como resultado de la cirugía, incluyendo la ruptura de la uretra izquierda.

The Lancet ahora desea dejar claro que las autoridades saudíes pertinentes han investigado las quejas de la donante y la familia y han concluido que el correspondiente consentimiento informado fue dado antes de la operación de trasplante. The Lancet también desea dejar claro que durante la operación la donante sufrió solo un pequeño corte en la uretra izquierda que fue tratada durante la operación y que como resultado la donante se ha recuperado completamente. Nos complace dejar las cosas claras.”

Las disculpas no son algo común en la literatura científica. The Lancet ha emitido 24 disculpas en su larga historia, más de la mitad antes del año 1900. La última vez que The Lancet publicó una carta de disculpa fue en 1965, lo que convierte la disculpa a la Dra. Fageeh en una rareza muy inusual. Aún más raro es que la disculpa esté firmada por la misma Dra. Fageeh, en vez de por Kandela o el equipo editorial. Cabe mencionar que un año había pasado desde la publicación del artículo de Kandela y la carta de disculpa que “deja las cosas claras”, aunque el gobierno saudí solo necesitaba comprobar que la donante había consentido a donar su útero y cuándo se había extraído del cuerpo de la receptora.

Kandela no fue el primero en sugerir que la donante no había accedió a donar su útero. Dos artículos publicados en el diario de propiedad saudí Asharq Al Awsat, en agosto y setiembre del año 2000, acusaron a Fageeh de cargos similares. En su respuesta a estos artículos, Fageeh admite que hubo una queja formal contra ella, pero le resta importancia porque la persona que la presentó no era tutora ni pariente de primer grado de la paciente. Ya entonces, en setiembre del 2000, decía tener evidencia legal del consentimiento informado. La Dra. Fageeh tenía constancia de las acusaciones contra ella cuando The Lancet publicó el artículo de Kandela haciéndose eco de las mismas, pero la disculpa no se emitió hasta setiembre de 2001. Es poco probable que Fageeh no supiera que una famosa revista médica había escrito sobre su pionera operación. Por otro lado, si tenía constancia del artículo, el retraso para responder podría ser fruto de la comunicación entre The Lancet y el gobierno saudí, sugiriendo que la evidencia no era suficientemente sólida para “dejar las cosas claras”. Kandela también dice que el gobierno saudí había instaurado una prohibición sobre todos los procedimientos médicos experimentales, encargando a un comité la tarea de autorizarlos caso por caso. Esto fue también publicado en setiembre del 2000, en un artículo del diario emiratí Al-Bayan. Aunque Fageeh admite que la prohibición existe, asegura que no está relacionada con su caso.

En los 20 años que han pasado desde el trasplante, las acusaciones contra el equipo médico no han sido adecuadamente investigadas. No ha habido ninguna actualización sobre si la Dra. Fageeh o algún otro médico en Arabia Saudí ha hecho nuevos intentos de trasplantar el útero. En su disculpa, The Lancet no hace referencia a la prohibición de procedimientos experimentales impuesta por el gobierno. También olvidan mencionar que incluso Fageeh admite que un pariente de la donante presentó una queja contra ella. Si bien la verdad del caso podría nunca salir a la luz, la poca información disponible pinta una imagen sombría. En lugar de investigar la cuestión, una destacada revista médica borró uno de los propios artículos y lo sustituyó con una disculpa dictada por un gobierno autoritario. El informe de Fageeh et al. sobre el trasplante uterino fue publicado a pesar de sus obvias deficiencias, e incluso fue alabado por los editores y los medios. Puede no resultar sorprendente, pero sigue siendo preocupante que las revistas científicas cedan ante presiones externas, especialmente cuando la presión viene de una de las dictaduras más represivas del mundo y una médica es acusada de operar sin el consentimiento de la paciente.

Los escritos de Peter Kandela

Peter Kandela era un médico nacido en Iraq que vivía en el Reino Unido. En uno de los artículos para The Lancet (Lancet. 1998 Oct 1;352:S7-11) se describía de esta manera:

“Peter Kandela es un médico de familia y escritor médico. En 1978, se convirtió en miembro fundador del Grupo Británico Médico de Amnistía Internacional y en 1989 cofundó Médicos por los Derechos Humanos (Reino Unido). Desde entonces, ha tomado parte en varias misiones de investigación para ambas organizaciones, y actualmente asesora a diversos grupos de derechos humanos. Durante cerca de dos décadas ha estado contribuyendo con artículos sobre temas de medicina y derechos humanos en The Lancet y otras revistas médicos: y es asesor editorial para la revista de Harvard Health and Human Rights. En 1994, el Dr. Kandela fue elegido miembro del Instituto Real de Asuntos Internacionales y actualmente es Presidente de Médicos por los Derechos Humanos (Reino Unido).”

Como parte de su trabajo en derechos humanos, participó en misiones en Kashmir, Kuwait, Egipto, Sud África y Ruanda, investigando las condiciones de vida en las prisiones. Escribió sobre el acceso al sistema sanitario para inmigrantes indocumentados, el rol de los médicos en denunciar violaciones de derechos humanos, la percepción del SIDA en países árabes y mutilación genital femenina. Para el 175 aniversario de The Lancet, escribió una serie de 11 artículos recordando grandes momentos en los que la revista había marcado una diferencia en la sociedad, publicados en la columna Sketches from The Lancet (Bocetos de The Lancet). En ella, recordó los inicios de la publicación como una forma de piratería rudimentaria, donde se transcribían clases de la universidad para los estudiantes que no podían pagar la matrícula, o su campaña contra la amputación del clítoris en Inglaterra en la década de 1880, un supuesto remedio para la histeria, convulsiones y esterilidad. El Dr. Kandela falleció en 2012.

Lo que sigue es el artículo original escrito por él y borrado por The Lancet, con la esperanza de que Arabia Saudí no lo elimine de aquí también:

Fallo en trasplante uterino causa restricciones por parte del gobierno de Arabia Saudí

Una directiva gubernamental ha sido enviada a todos los hospitales de Arabia Saudí, declarando que no se harán nuevos procedimientos quirúrgicos sin obtener permiso previo.

Cualquiera que realice un procedimiento quirúrgico para el que no haya precedente dentro del país deberá justificarse frente a un comité de especialistas formado para este propósito – a menos que haya suficiente evidencia clínica del extranjero apoya por evidencia publicada.

La directiva fue emitida a raíz de la cobertura generalizada del caso de una mujer que recibió un trasplante de útero. La posibilidad de un trasplante así atrajo gran interés público, pero aproximadamente un mes después del fracaso de esta tentativa de cirugía, el Ministerio de Salud actuó para detener otras operaciones “experimentales”.

El intento de trasplante fue hecho por un equipo médico saudí liderado por Wafa Faquih. Pero poco después de la operación el nuevo útero fue rechazado y tuvo que ser extraído. Mucha de la controversia alrededor de este caso proviene de la familia de la donante quienes declaran que fue “engañada” para suministrar el órgano. Han interpuesto una queja oficial contra Faquih y su equipo médico. Supuestamente, Faquih estaba tratando a la paciente por un quiste ovárico en el Hospital Universitario de Jeddah, pero hizo arreglos para que el quiste fuera extraído en el Hospital Rey Fahad de Jeddah que de hecho no tiene departamento de ginecología. Los parientes dicen que la cirugía duró muchas horas, durante las cuales Faquih salió del quirófano y pidió su consentimiento para extraer el útero de la paciente, debido al descubrimiento de un “tumor”. En aquel momento, durante la cirugía, no hubo mención de ningún trasplante. Pero unos días después un empleado del hospital le comunicó a la familia de la paciente lo que había pasado y los periódicos locales empezaron a informar de la historia.

La donante está siendo tratada en el hospital Rey Abdul Aziz de Jeddah donde su familia declara que tiene problemas graves como consecuencia de la cirugía incluyendo la ruptura de la uretra izquierda. Naturalmente se preguntan si el tumor realmente existió en cuyo caso el útero no hubiera sido adecuado para el trasplante, o si la información del tumor era falta en cuyo caso no había justificación para extraer el útero.

La investigación de este caso va a ser sin lugar a dudas influyente en las attitudes de la regulación de nuevos procedimientos quirúrgicos en Arabia Saudí en el futuro.

Peter Kandela

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