La medicina tiene que mantener un delicado equilibrio entre la estabilidad y la innovación. Los protocolos, las normas y las rutinas existen para proteger a los pacientes, para que los sanitarios no tengan que improvisar sobre la marcha y arriesgarse a cometer errores. Pero la ciencia avanza, y lo que antes sabíamos con certeza hoy puede ser diferente. Es ahí donde entran en juego las prácticas de poco valor clínico, un problema que ha cobrado protagonismo en la última década. Cada vez más países tienen programas para identificar y reducir estas prácticas, entendidas como todas las acciones diagnósticas o terapéuticas que no mejoran la salud de los pacientes, o cuyos riesgos no compensan los beneficios.
El programa Choosing Wisely (Eligiendo sabiamente) fue creado en 2012, por la Junta Americana de Medicina Interna (ABIM, por sus siglas en inglés). España tiene el programa No hacer, del Ministerio de Sanidad, y en Cataluña está Essencial, que forma parte de AQuAS, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias. Todos funcionan de forma parecida. Eligen una práctica y revisan toda la evidencia científica que existe sobre sus riesgos y beneficios, teniendo en cuenta la calidad de los estudios. También consultan a las sociedades científicas y organismos internacionales, como la OMS. Al final, publican una recomendación sobre esa práctica para informar a sanitarios y pacientes. En esta web están las de Essencial, y aquí las del Ministerio de Sanidad.
Otra tarea de estos programas es la implementación, llevar las recomendaciones a la práctica y que se conviertan en la nueva normalidad. Essencial, por ejemplo, hace encuentros online abiertos al público que anuncian en sus redes sociales. En el último explicaron sus recomendaciones para obstetricia, por ejemplo, que las embarazadas que han pasado por una cesárea previa tengan opción de parir vaginalmente, lo que se conoce como VBAC en inglés (Vaginal Birth After Cessarean delivery). En el encuentro también participaron investigadoras de optiBIRTH, un ensayo clínico internacional que analiza por qué se practican tan pocos partos vaginales después de cesárea en Europa, y busca métodos para cambiar esta tendencia.
La idea de este tipo de programas no es prohibir prácticas, sino separar las decisiones automáticas de las que necesitan justificación. Los cirujanos siempre tienen que lavarse las manos antes de operar, y los instrumentos siempre deben estar estériles, son decisiones obvias. En cambio, las cesáreas no deberían practicarse automáticamente a mujeres sanas, hace falta una razón de peso que las justifique. Essencial también recomienda que no se practiquen tactos vaginales cada menos de 4 horas en las primeras fases del parto, o que no se hagan episotomías en partos eutócicos, es decir, sin complicaciones.
Claro que cambiar años de estabilidad no es tan fácil como emitir una recomendación, por mucho que esté basada en la ciencia. Muchas veces, la recomendación es no hacer nada y esperar a que el problema se resuelva solo, algo que puede ser difícil de aceptar. A fin de cuentas, si vamos al médico es para que haga algo, no para que nos escuche y nos mande a casa. Los sanitarios también sienten la presión de los pacientes para hacer algo más tangible, o se ven obligados a elegir la opción rápida porque tienen que ver a muchos pacientes en un día, o porque no tienen disponibilidad para controlar como evoluciona el problema. No se puede esperar que médicos y enfermeros visiten a 20 pacientes al día, escuchen atentamente a cada uno de ellos, vuelvan a verlos al cabo de poco tiempo y encima estén al corriente de los nuevos estudios clínicos. Acabar con las prácticas de poco valor pasa necesariamente por tener más sanitarios trabajando en mejores condiciones, para que cada paciente reciba la atención que necesita.
Habrá que esperar para ver que efecto tienen este tipo de iniciativas. En países como Estados Unidos, en los que la mayoría de la gente tiene un seguro médico privado, saber distinguir entre el marketing de los hospitales y las prácticas que realmente necesitan puede ahorrarles miles de dólares de deuda. Por otra parte, algunos médicos denuncian que el “consumismo médico” va en aumento, ya que son los propios pacientes quienes deciden qué tratamientos quieren. Y hay problemas que han sido causados por el abuso de ciertos tratamientos, como los patógenos resistentes a antibióticos. Los programas para identificar y desimplementar prácticas de poco valor podrían ayudar a recuperar una medicina más prudente.
